Heilmittelverordnungen Prüfen
Viele Therapeuten fragen sich, inwieweit sie zur Prüfung von Verordnungen verpflichtet sind. Diese Frage ist und war auch regelmäßig Gegenstand von Gerichtsverfahren.
Wir erklären in diesem Beitrag, welche Pflichten Therapeuten bei der Prüfung von ärztlichen Verordnungen haben und somit Leistungskürzungen vermeiden können.
Grundsätzliches zur Prüfung von Verordnungen
Damit ein
therapeutisches Heilmittel mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden kann, muss dieses von einem Vertragsarzt verordnet worden sein. Ist die ärztliche Verordnung fehlerhaft, so stellt sich die Frage ob der behandelnde Therapeut, die Fehlerhaftigkeit der Verordnung hätte erkennen können bzw. diese überhaupt auf den Fehler hin hätte überprüfen müssen.
Seine Pflichten zu kennen ist also wichtig, um Ärger mit den Krankenkassen zu vermeiden.
Müssen Therapeuten ärztliche Verordnungen prüfen?
Ja, dass müssen sie. Das Bundessozialgericht (AZ: B 1 KR 4/09 R) hat am 27.10.2009 entschieden, dass Heilmittelerbringer zur inhaltlichen Überprüfung von ärztlichen Verordnungen verpflichtet sind. Demnach sind Heilmittelerbringer “ in Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet , ärztliche Verordnungen aus ihrer professionellen Sicht auf Mängel zu überprüfen“ (Leitsatz des Urteils).
Was muss man als Therapeut prüfen?
Im allgemeinen durch die Rechtssprechung entschieden ist, dass Therapeuten dazu verpflichtet sind, die ärztlichen Verordnungen nach fachlichem Standard auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen.
Doch was ist darunter zu verstehen?
1. Prüfung von Verordnungen auf Vollständigkeit
Unumstritten ist, dass Heilmittelerbringer verpflichtet sind, ärztliche Verordnungen auf ihre Vollständigkeit zu prüfen. Eine Verordnung kann nur dann als ausführbar angesehen werden, wenn alle erforderlichen Angaben vorhanden sind. Entspricht eine Verordnung nicht den Heilmittel-Richtlinien, darf die Therapie nicht umgesetzt und abgerechnet werden.
Folgende Punkte müssen bereits zu Beginn der Verordnung aufgeführt sein:
- Diagnose
- Leitsymptomatik
- Gegebenenfalls Spezifizierung des Therapieziels
- Art der verordneten Leistung
- Anzahl und gegebenenfalls Frequenz der verordneten Leistung
ICD-10-Code
Aufgrund des oben genannten BSG-Urteils sind Therapeuten in jedem Fall dazu verpflichtet, zu überprüfen, ob eine Klartextdiagnose und/oder ein ICD-10-Code vorhanden ist. Fehlen sowohl eine Klartextdiagnose als auch der ICD-10-Code, darf die Behandlung nicht begonnen werden, da die Verordnung offenkundig unvollständig ist.
Enthält die Verordnung eine dieser Angaben nicht, muss sie mit der Bitte um Nachtrag an den verordnenden Arzt zurückgegeben werden. Der Therapeut darf die fehlenden Angaben nicht selbst ergänzen. Änderungen und Ergänzungen einer Verordnung sind nur mit Zustimmung des Arztes gültig und müssen neu datiert und unterschrieben werden.
2. Prüfung auf Plausibilität
Neben der Vollständigkeit müssen Verordnungen ebenfalls auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Für Therapeuten bedeutet das, dass der Inhalt der Verordnung schlüssig sein muss. Sie darf aus professioneller Sicht keine offensichtlich erkennbaren Fehler aufweisen.
So hat das Bundessozialgericht im Urteil B 1 KR 23/10 R entschieden, dass der Vergütungsanspruch eines Therapeuten entfällt, wenn dieser aufgrund einer ärztlichen Verordnung Heilmittel erbringt, die offenkundig den Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinie widersprechen.
Langfristverordnungen
Wenn durch den Arzt auf der Verordnung nichts dazu vermerkt ist, müssen Therapeuten nicht prüfen, ob es sich um eine Langfristverordnung handelt. Eine solche Prüfung obliegt der Krankenkasse. Diese muss den Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs innerhalb von vier Wochen bearbeiten.
Ausnahmen werden zwischen den Krankenkassen und Ärzten vertraglich geregelt. Diese Verträge haben jedoch keinen Einfluss auf den Therapeuten und sind für diesen nicht bindend.
Was tun, wenn die ärztliche Verordnung fehlerhaft ist?
Sollten Sie eine fehlerhafte Verordnung vorgelegt bekommen, müssen Sie unbedingt Rücksprache mit dem verordnenden Arzt halten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Nur in Absprache mit diesem kann die Verordnung ergänzt oder abgeändert werden. Dabei muss sie neu datiert und vom Arzt erneut unterschrieben werden.
Ausnahmen
Wie bei jeder Regel gibt es auch hier Ausnahmen:
1. Änderung der Behandlungsfrequenz
Eine Abweichung von der auf der Verordnung angegebenen Frequenz ist nur in Absprache mit dem verordnenden Arzt zulässig und setzt dessen Einverständnis voraus.
Das Erstellen einer neuen Verordnung ist hierbei jedoch nicht erforderlich. Die einvernehmliche Änderung muss lediglich auf dem Verordnungsvordruck dokumentiert werden.
2. Änderung einer Gruppentherapie in eine Einzeltherapie
Eine Besonderheit ergibt sich bei der Änderung einer verordneten Gruppentherapie in eine Einzeltherapie. Kann eine als Gruppentherapie verordnete Maßnahme nur als Einzeltherapie durchgeführt werden und hat der verordnende Arzt die Gründe dafür nicht zu verantworten, muss der Therapeut den Arzt darüber informieren.
Außerdem muss die Änderung auf dem Verordnungsvordruck begründet werden.
Die Besonderheit liegt darin, dass der Therapeut in diesem Fall ein eigenes Ermessen hat und nicht auf das Einverständnis des verordnenden Arztes angewiesen ist. Wichtig ist jedoch, dass die Änderung nachvollziehbar begründet werden kann.
Welche Konsequenzen drohen?
Werden entgegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot fehlerhafte Verordnungen umgesetzt und ist der Therapeut seiner Prüfpflicht nicht nachgekommen, drohen Vergütungskürzungen durch die Krankenkasse.
Wie können Fehler bei der Prüfung von Verordnungen vermieden werden?
Es empfiehlt sich, die Verordnung noch vor Behandlungsbeginn anhand folgender Punkte zu überprüfen:
- Ist die ärztliche Verordnung vollständig?
- Enthält sie eine Diagnose?
- Ist die Verordnung plausibel?
- Sind die verordneten Leistungen notwendig?
- Sind die verordneten Leistungen wirtschaftlich?
- Entspricht die verordnete Menge der Heilmittel-Richtlinie?
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Mehr über PraxWin erfahrenZwar kann auch eine Praxissoftware mit entsprechender Funktion nicht jeden Fehler vollständig verhindern. Sie macht jedoch auf mögliche Unstimmigkeiten aufmerksam, sodass diese nicht aus Unachtsamkeit übersehen werden.
Kritik an der Prüfpflicht
Die Prüfpflicht für Heilmittelerbringer steht immer wieder in der Kritik. Dabei wird häufig angeführt, dass zusätzliche Arbeit auf die Therapeuten übertragen wird, obwohl diese keinen direkten Einfluss auf die Ausstellung der ärztlichen Verordnungen haben.
Fazit
Die sorgfältige Prüfung von Heilmittelverordnungen gehört zu den wichtigsten Aufgaben in jeder Praxis. Bereits kleine Fehler oder unvollständige Angaben können dazu führen, dass Behandlungen nicht begonnen oder Leistungen nicht vergütet werden.
Eine strukturierte Prüfung vor Behandlungsbeginn hilft dabei, Absetzungen zu vermeiden und sorgt für mehr Sicherheit im Praxisalltag.
Moderne Praxissoftware wie PraxWin unterstützt Sie dabei, Verordnungen auf Vollständigkeit und Plausibilität zu prüfen. So lassen sich viele typische Fehler frühzeitig erkennen und unnötiger Verwaltungsaufwand reduzieren.
Quelle und weiterführende Informationen:
Heilmittel-Infothek: Prüfung von Verordnungen
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Häufige Fragen zur Prüfung von Heilmittelverordnungen
Müssen Therapeuten ärztliche Verordnungen prüfen?
Ja. Heilmittelerbringer sind verpflichtet, ärztliche Verordnungen auf Vollständigkeit und Plausibilität zu prüfen, bevor die Behandlung durchgeführt und abgerechnet werden kann.
Welche Angaben müssen auf einer Heilmittelverordnung vorhanden sein?
Zu den erforderlichen Angaben gehören unter anderem die Diagnose, die Leitsymptomatik, gegebenenfalls das Therapieziel, die Art der verordneten Leistung sowie Anzahl und gegebenenfalls die Frequenz der verordneten Leistung.
Was gilt, wenn Diagnose und ICD-10-Code fehlen?
Fehlen sowohl eine Klartextdiagnose als auch ein ICD-10-Code, darf die Behandlung nicht begonnen werden, da die Verordnung offenkundig unvollständig ist.
Dürfen Therapeuten fehlende Angaben selbst ergänzen?
Nein. Fehlende Angaben dürfen nicht durch den Therapeuten ergänzt werden. Änderungen und Ergänzungen einer Verordnung sind nur mit Zustimmung des verordnenden Arztes gültig.
Müssen Therapeuten prüfen, ob eine Langfristverordnung vorliegt?
Nein. Ist auf der Verordnung nichts dazu vermerkt, müssen Therapeuten nicht prüfen, ob es sich um eine Langfristverordnung handelt. Diese Prüfung obliegt der Krankenkasse.
Wie unterstützt PraxWin bei der Verordnungsprüfung?
PraxWin unterstützt bei der Prüfung von Heilmittelverordnungen. Die Software prüft eingegebene Verordnungen anhand der Heilmittel-Richtlinie auf Vollständigkeit und weist auf mögliche Fehler oder Unstimmigkeiten hin. Eine Praxissoftware kann jedoch nicht alle Fehler beseitigen.